Contraception : pourquoi ?

Il y a quelques évidences mais il convient de partir sur de bonnes bases. Si les détails du mécanisme de fabrication d’un petit d’Homme vous sont familiers… passez directement au titre suivant !

Lorsque l’ovocyte est expulsé de l’ovaire, il a une durée de vie de 12 à 24 heures. Le spermatozoïde a quant à lui une durée de vie de 24 à 72 heures après l’éjaculation. La fécondation ne peut donc avoir lieu que si un rapport sexuel a eu lieu entre 72 heures avant l’ovulation et 24 heures après cette dernière. Après la fécondation, l’ovocyte devenu embryon voyage dans les trompes de Fallope jusqu’à l’utérus dont il s’accrochera à la paroi environ sept jours plus tard (nidation). Voici le résumé très succin des premières étapes vers l’embryon, le fœtus, puis le bébé.

Il faut donc qu’il y ait une relation sexuelle durant cette de période de fertilité (pendant la vie commune de l’ovocyte et celle des spermatozoïdes), une rencontre des gamètes, ainsi qu’une nidation, pour avoir une chance de grossesse^1,2.

Les méthodes de contraception

Les méthodes de contraception peuvent intervenir à différents niveaux : soit en amont de la fécondation pour bloquer l’ovulation (la libération d’un ovocyte, communément appelé ovule) ou la maturation des spermatozoïdes, soit pour éviter la rencontre entre les ovocytes et les spermatozoïdes, soit pour empêcher un ovule fécondé de s’accrocher à l’utérus (nidation).

La stérilisation et le blocage physique

La stérilisation, vasectomie pour l’homme, ligature des trompes pour la femme, empêche les spermatozoïdes et les ovules de voyager et donc de se rencontrer : la vasectomie empêche les spermatozoïdes de quitter les testicules et la ligature des trompes empêche les spermatozoïdes d’atteindre l’ovocyte³. Dans l’idée, ce blocage physique « extrême » repose sur le principe des préservatifs féminins et masculins. En effet, les préservatifs empêchent aussi la rencontre des spermatozoïdes et des ovocytes, de même que l’usage d’un diaphragme ou d’une cape cervicale, des dispositifs de latex placé dans le vagin qui bloque tout simplement l’entrée de l’utérus aux spermatozoïdes. Ces derniers, penauds, restent devant la porte.

La méthode chimique

Les spermicides « tuent » les spermatozoïdes, ils sont appliqués le plus souvent dans le vagin sous forme de gel ou de mousse. Les éponges temporaires contenant un spermicide combinent action chimique et blocage physique. Le stérilet de cuivre est une autre méthode de contraception qui combine deux barrières : le cuivre exerce avant tout un effet spermicide mais il empêche également l’embryon de s’accrocher à la paroi utérine^35,36. Les stérilets sont des moyens « intra-utérins », à ne pas confondre avec le diaphragme par exemple qui se place au niveau du col de l’utérus. La douche vaginale est un moyen employé, notamment aux USA, pour enlever le sperme après le coït, et certaines douches tuent les spermatozoïdes (avec des spermicides), en plus de les retirer mécaniquement. Pour la petite histoire, douchebag (poire vaginale) est une insulte commune dans les films américains.

Quelques contraceptifs en vente libre aux Etat-Unis

Les méthodes naturelles

Les méthodes de contraception dites naturelles ont exclusivement un principe de prévention de la fécondation. Le plus simple est le coitus interruptus où le partenaire masculin se retire avant l’éjaculation : pas de spermatozoïde dans le vagin, pas de fécondation. Les autres méthodes consistent à éviter les rapports sexuels lors de la période de fécondité de madame. Cette période intervient en moyenne environ deux semaines après la fin des règles, c’est la méthode du calendrier. Mais lors de l’ovulation, un certain nombre de paramètres physiques se modifient de manière sensible, et c’est là qu’interviennent d’autres méthodes comme la prise de température ou encore le contrôle des sécrétions blanches (ou glaire cervicale) émises au niveau du col de l’utérus. Au cours du cycle menstruel, ces secrétions changent de propriétés physiques (filantes ou collantes) : en-dehors de la période de fécondité, elles sont acides (action spermicide) et visqueuses (barrière physique), alors qu’en période de fécondité elles sont basiques et plus liquides, laissant passer et vivre les spermatozoïdes. La période d’abstinence correspondant à cette plage de fécondité est alors de 3 à 7 jours. C’est la méthode des docteurs Billings⁴ aussi appelée méthode « two days » ou méthode d’ovulation. Certaines méthodes se proposent de combiner le calendrier, la température et l’observation des sécrétions pour contrôler sa fertilité, comme la méthode « symptothermale ».

Les méthodes hormonales

Les contraceptifs hormonaux de type pilules, patchs, implants, injections, anneaux vaginaux, stérilets hormonaux etc. agissent à trois niveaux, surtout quand ils sont composés d’une combinaison d’hormones. Le premier niveau d’action est en amont, car il empêche l’ovulation (pas d’ovule, pas de fécondation possible). Le second niveau empêche la fécondation également, en maintenant la glaire cervicale dans un état défavorable à la survie et au passage des spermatozoïdes (barrage physico-chimique). Le troisième niveau d’action des contraceptifs hormonaux est le blocage de la nidation (ce qui empêche l’embryon de se développer).

La (très) petite histoire de la contraception

Le coitus interruptus serait le moyen de contraception le plus ancien⁵, mais les éponges vaginales sont évoquées dans des récits hébreux de 230 avant notre ère et le silphion, une plante abortive/contraceptive, aurait été utilisée comme contraceptif oral chez les grecs⁶. Au XIX^ème siècle, des douches vaginales « eau et vinaigre » étaient recommandées (souvenez-vous, l’acidité est spermicide). Plus récemment, l’invention du caoutchouc a permis l’apparition des premiers préservatifs (voir l’article sur les plastique), et le diaphragme fut inventé en 1882. Beaucoup de nos contraceptifs modernes sont donc des adaptations de méthodes anciennes.

L’efficacité des méthodes de contraception

Voilà certainement la question la plus importante que chaque couple se pose. Surtout que cette question est entourée de légendes urbaines, d’idéologie et de pas mal de craintes. Cependant, comme souvent, des scientifiques se sont penchés sur la question et peuvent apporter des éclairages importants. 

Une revue (complication d’études scientifiques) de 2004 met une lumière sur cette question. Elle se concentre sur l’efficacité des méthodes de contraception lors de la première année de leur utilisation. Et chose intéressante, l’étude se penche aussi sur l’efficacité de la méthode si elle est appliquée de manière optimale ou non (comme l’oubli de pilule par exemple). La revue compile plus de 150 études pour se poser la question suivante : quel est le pourcentage de grossesse observée par méthode sur un an⁷. Elle a ensuite été mise à jour en 2011⁸, confirmant ses conclusions pour les Etats-Unis et la Grande Bretagne essentiellement. Nous reviendrons là-dessus, car il faut aussi noter que l’efficacité de chaque méthode varie en fonction des personnes et de leur situation, ce qui est pris en compte dans la différenciation entre efficacité optimale et typique dans cette étude.

Ainsi, sur une année, il y a 85% de chance d’avoir une grossesse si l’on n’utilise aucun moyen contraceptif, c’est le chiffre de référence pour évaluer l’efficacité des méthodes étudiées. Lors de l’utilisation de la pilule ou du stérilet, la chance d’une grossesse est comprise entre 0,2 et 0,6%. On n’est pas à 0, mais ces méthodes permettent une diminution du « risque » de 100 à 500 fois. On dit risque ici car si on prend un contraceptif c’est en général pour éviter la grossesse. Mais la manière d’utiliser la méthode est importante. Le stérilet, posé par un professionnel, a toujours le même ordre de grandeur d’efficacité. Mais pour la pilule par exemple, lors d’une utilisation non optimale, le pourcentage d’échec de contraception grimpe alors à 9%, ce qui reste tout de même 9 fois plus faible que le risque de grossesse sans aucun contraceptif. La technique du retrait présente une forte différence d’efficacité entre son utilisation optimale (4%) et sa mise en oeuvre non conforme : 22%. La cause : la présence de spermatozoïdes dans le liquide de pré-éjaculation notamment. En d’autres termes, utiliser le retrait de manière non optimale réduit de 4 fois le risque de grossesse par rapport à n’avoir aucune méthode, ce qui est très peu. Les méthodes naturelles également font le grand écart. Une mauvaise mise en application expose à un risque annuel de grossesse de 24%, mais bien appliquées elles présentent des taux de succès très élevés. Individuellement et correctement appliquées, la méthode calendaire, la méthode Billings et leurs variantes laissent 3 à 5% de grossesses non désirées par an. Mais combinées, telles que dans la méthode symptothermale (méthode Billings + contrôle de la température), on atteint une efficacité proche des méthodes contraceptives hormonales ou intra-utérines : 0,4% de grossesses dans l’année. Pourquoi un tel écart entre utilisation optimale et non optimale pour ces méthodes ? Car la température ou l’aspect des sécrétions blanches ne sont pas uniquement liées au cycle menstruel mais aussi à l’état de santé de l’utilisatrice, d’où le gain d’efficacité en combinant les indices. Bien connaître son corps et avoir des cycles réguliers sont des paramètres indispensables pour appliquer correctement ces méthodes. Les éponges donnent de très mauvais résultats : entre 9 et 20 % de grossesses lors d’une application optimale, et 12 à 24% pour une application non optimale. Les spermicides quant à eux affichent 18 à 28% de risques de grossesse. Pour finir, les préservatifs sont plutôt efficaces (environ 5% de grossesse indésirée sur une année), mais leur mauvaise utilisation multiplie par 4 les risques de grossesse sur une année : 21% pour le préservatif féminin contre 18 % pour le masculin.

Efficacité et mode d’action de différents modes de contraception

Comme nous l’avons vu, il n’y pas de méthode absolue. Chaque utilisa-teur-trice peut expérimenter une méthode contraceptive avec des conséquences différentes. Le stérilet n’est pas adapté à une très jeune fille, la pilule n’est pas forcément adaptée à une femme (et un couple) avec des rythmes de vie non réguliers (travail posté, voyage par ex.), une femme qui a des cycles irréguliers n’est pas forcément en meilleure posture pour adopter une méthode naturelle (Billings, sympothermale)...

Les risques et bénéfices de certaines méthodes 

Les avortements de confort. Vraiment ?

Certains parlent « d’avortement de confort » car l’IVG serait pour certains un « moyen de contraception », ou encore d’inefficacité des moyens de contraception et de prévention au vu d’une augmentation des IVG dans cette société en perte de valeurs.

On différencie les IVG (interruption volontaire de grossesse) des IMG (interruptions médicales de grossesse) qui interviennent sur avis médical (malformation, anomalie génétique)⁹. Déjà, il s’agit de faire le bilan sur la pratique de l’IVG. La France connaît une augmentation de sa population, et donc pour évaluer la fréquence de cette pratique, il s’agit de rapporter le nombre d’IVG au nombre de femmes en âge de procréer. On parle de fréquence d’IVG par femme au cours de la vie. De 1976 à 1990, la fréquence d’IVG par femme a diminué, passant de 0,66 à 0,49, avant de réaugmenter légèrement pour atteindre 0,53 en 2011¹⁰. On compte ainsi 14,5 IVG annuels pour 1000 femmes en 2015, chiffre stable depuis 1990, et en baisse depuis 1976¹¹. Pourtant, en 1975 seules 40% des grossesses non désirées aboutissaient à une IVG contre 60% de nos jours. Ce chiffre est en fait contrebalancé par le fait que le nombre de grossesses non désirées est passé de 46% il y a 40 ans à 33% de nos jours.

Alors pourquoi ce dernier recours ? Du confort, une méthode de contraception ? En 2013, on compte 3% des femmes sexuellement actives et exposées au risque de grossesse qui n’utilisent aucune méthode contraceptive¹². Ainsi, 97% des femmes ont une contraception active, la majorité écrasante a donc un comportement parfaitement responsable. Dans les années 2000, on comptabilise que 28,1% des femmes recourant à l’IVG n’ont pas de moyen de contraception, 23,1% utilisent la pilule, 19,3% le préservatif, 19,1% des méthodes naturelles, 7% le stérilet et 3,4% une méthode différente¹³. La forte proportion de personnes sous pilule et ayant recourt à l’IVG s’explique très bien par la forte proportion de femme utilisant cette méthode (45% environ), alors que 20,7% utilisent le stérilet, et seulement 6,2% utilisent une méthode naturelle. Les méthodes naturelles sont donc très sur-représentées dans les grossesses indésirées. Notons qu’en 1978, la moitié des femmes présentant un risque de grossesse utilisait une méthode naturelle, contre moins de 20% de nos jours.

La plupart des IVG sont des premières IVG, une proportion qui diminue depuis 2002. Au final, on estime que 33% des femmes y ont recours au moins une fois dans leur vie¹⁰. Elles sont souvent jeunes et faisant des études, alors que les femmes plus âgées sont plus souvent seules et dans des situations instables. La diversité des cas d’IVG est aussi vaste que la diversité humaine. Il n’existe pas de « femme type » ayant eu à faire ce choix, et malheureusement, l’éducation à la sexualité est encore trop superficielle, entraînant un manque criant d’informations¹⁵. 

Santé

Dans les années 2010, près de 4,3 millions de femmes utilisent la pilule en France. Cette dernière est responsable d’environ 2500 accidents thromboemboliques veineux, une formation de bouchons dans le sang. Quand le cas est grave, il entraîne une embolie pulmonaire (lorsque le caillot de sang vient se mettre dans un vaisseau des poumons). Ainsi, la pilule serait responsable de 20 décès prématurés, dont les 3/4 « attribuables » aux pilules dites de 3^ème et 4^ème génération¹⁷. Voilà pourquoi le médecin traitant doit être attentif à votre taux de cholestérol qui est un facteur aggravant, votre tabagisme et vos antécédents médicaux. L’effet de la pilule sur le cholestérol (augmentation, baisse) est controversé¹⁸. Par contre, le tabac ou l’alcool associés à la pilule sont des facteurs de risques de maladies cardiovasculaires, notamment après 35 ans^19,20. Ainsi, les risques d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou cardiaques ne sont pas plus élevés chez les femmes sous contraceptif hormonal que sans²¹. Mais ces risques sont multipliés par 11 chez les fumeuses, et par 90 chez une fumeuse sous pilule^22,23. C’est-à-dire que sans fumer ou sans avoir du cholestérol, les risques sont très faibles de prendre la pilule. On ne boit pas avant de conduire ? On ne fume pas sous pilule. 

Concernant le cancer du sein, des inquiétudes sont apparues. Il est très intéressant de se rendre compte que le risque de cancer du sein augmente légèrement chez les femmes qui ont surtout des antécédants familiaux^24-29. Ceci est plus controversé chez les autres. La société canadienne du cancer conclue : « L’hérédité et le mode de vie ont beaucoup plus d’influence sur le risque de cancer du sein que la pilule »³². A contrario, la pilule a un effet protecteur contre le cancer des ovaires³⁰ et de l’endomètre (muqueuse utérine)³¹. On estime qu’il a y eu plusieurs centaines de milliers de cas évités depuis 50 ans.

Environnement

Un problème émergeant avec les contraceptifs hormonaux la contamination des lacs et rivières. Les stations d’épuration ne sont pas capables de dégrader les hormones qui sont rejetées par les urines notamment. Ainsi, des poissons se retrouvent « féminisés » et/ou avec des problèmes de fertilité^33,34.

Conclusion

Le choix de la méthode contraceptive ne se fait pas sur l’efficacité théorique uniquement. La vie de la personne et du couple est aussi à prendre en compte. En effet, prendre la pilule est théoriquement l’une des méthodes les plus efficaces mais elle n’est pas forcément bien adaptée à toutes les situations. Le rôle du partenaire, la santé de la femme et son mode de vie sont autant de paramètres à prendre en compte. Bien entendu, il faut parler de tout ça à un professionnel de santé. S’il est sérieux, ce professionnel de santé vous questionnera : une maman ou une grand-mère ayant eu un cancer du sein ? fumez-vous ? avez-vous du cholestérol ?

La sexualité et de la contraception sont (malheureusement) des sujets polémiques et instrumentalisés, le résultat est qu’encore beaucoup trop de français(e)s présentent de très grosses lacunes et sont enclin(e)s à croire des choses improbables¹⁵. Mais vraiment improbables. Dans tous les cas, protégez-vous. D’une grossesse non désirée, mais aussi des maladies sexuellement transmissibles, des moralisateurs qui souhaitent s’immiscer dans votre intimité, des légendes urbaines sans fondement scientifique. Vous pourrez avoir une idée des modes de contraception à choisir grâce à ce petit tableau (lien) très bien fait pas les services de santé français. Les chiffres d’efficacité diffèrent de l’étude citée dans cet article certainement car ils se basent sur d’autres études. Mais l’important est de voir la palette de possibilités et les avantages de chaque méthode.

On passe une moitié de sa vie à attendre ceux qu’on aimera et l’autre moitié à quitter ceux qu’on aime (Victor Hugo).

Merci à Antoine Dauvert, pharmacien, pour sa relecture et ses commentaires.

Phosphoré par : Gontier Adrien, Jaeger Catherine